Tlačivo mesta Leopoldov

Žiadateľ
Meno, priezvisko, titul	  : ...........................................................................................................................
Adresa, PSČ, telefón   	: ...........................................................................................................................
IČO / DIČ	  : ...........................................................................................................................

							Mesto Leopoldov
							Odd. ....
							Hlohovská cesta 104/2
							920 41 Leopoldov

							V Leopoldove, dňa .............................. 

Vec :	Žiadosť o vydanie územnoplánovacej informácie  

	Žiadam o vydanie územnoplánovacej informácie na pozemok / pozemky / s parcelným číslom ...................................................................................................................,
v k. u. Leopoldov.

Bližšia lokalizácia parcely / parciel / v území : ...............................................................

Zámer 1/: .........................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

							       	   ....................................................
										podpis 2/
Prílohy : ...................................................
Poznámky :
1/	Uviesť v prípade konkrétneho zámeru na predmetných pozemkoch
2/	V prípade právnických osôb aj pečiatka, meno a funkcia oprávnenej osoby